Ses dernières chroniques
Happy end !
C'est un sauvetage qui tient presque du miracle que nous raconte Michel Llory dans ce dernier éditorial pour 2017, nous livrant son analyse. On y voit se mettre en œuvre une chaîne organisationnelle de réactions efficaces et appropriées.
SOS, le SW111 ne répond plus…
Parce que jeter un regard critique dans le rétroviseur permet de nourrir des réflexions utiles pour demain, Michel Llory revient sur le crash du vol 111 de Swissair, au large du Canada, en 1998. La cause initiale de l'accident est un incendie. Mais cet incendie, quelles en sont ses causes profondes ?
Peut-on réellement remonter à la (vraie) cause de l'accident ?
Une activité industrielle se caractérise par la multiplicité des interactions et imbrication entre différentes entités. Peut-on, dans ce brouillard de phénomènes, de processus techniques, humains et organisationnels, trouver l'explication profonde et unique d'un accident ?
Le squelette et la chair de l'accident
"J'ai pu observer ce que certains appelleraient les lentes évolutions de la conception et de la pratique de la sécurité industrielle et que d’autres, dont je fais partie, considèrent comme une stagnation, entre autres de la façon dont on rend compte des accidents", commente Michel Llory, regrettant que la recherche des causes profondes d'un accident soit encore rare.
L'histoire et la géographie d'un accident
De la course mortelle d'un camion, il y a plusieurs années, Michel Llory tire l'esquisse d'une méthode de questionnement, pour chercher "toujours plus loin, plus profondément, une compréhension plus complète, plus satisfaisante, et plus élaborée, de l’accident". "L’accident se construit bien avant le moment même de celui-ci", démontre-t-il.
Une fissure sur le trottoir...
En matière de sécurité, il est parfois des incidents heureux. Ils sont moins souvent analysés, regrette Michel Llory. Il nous narre un écroulement de chantier qui n'a pas fait de blessés, grâce à une "chaîne de confiance" qui a réussi, elle, à ne pas se fissurer.
Prévention des risques : attention à l'effet d'entonnoir
Pour prévenir les risques, les responsables sécurité émettent bon nombre de règles, conseils et autres rappels à l'ordre à destination du personnel de terrain. Michel Llory pointe le moment où, par effet d'entonnoir, cela finit par faire reposer sur les épaules des opérateurs toutes les mises en gardes et recommandations de sécurité accumulées.
Utilisez-vous le "Swiss cake model" pour visualiser un accident ?
"Bien que retiré des affaires", souligne-t-il, Michel Llory garde un œil (très) curieux et souvent amusé ou irrité sur les évolutions des préoccupations en matière de sécurité et de prévention. Après avoir lu cette chronique, vous ne regarderez plus votre morceau d'emmental du même œil .
Triangles, carrés, ronds et flèches : l'arbre des causes
Notre chroniqueur Michel Llory se souvient avoir participé, "à mon corps défendant, du bout des lèvres" écrit-il, à des discussions animées, voire houleuses, pour "tenter de mettre sur pied" un arbre des causes, "figure logique incontournable, obligatoire de toute analyse d’événement adverse".
Le paradoxe du retour d'expérience
"On ne trouve que ce que l'on cherche", fait remarquer Michel Llory, à propos des méthodes du retour d'expérience. Fidèle à ses convictions, il regrette que les défaillances du terrain soient souvent pointées, pas celles organisationnelles.